Oświadczenie przydatne dla osób ubiegających się o specjalny dodatek mieszkaniowy. Proszę zwrócić uwagę, że jest w nim mowa o odpowiedzialności karnej - jest to środek, który ma na celu zapobieganie wyłudzeniom - osoba składająca oświadczenie wie, że za wyłudzenie może zostać pociągnięta to odpowiedzialności. Na końcu oświadczenia najlepiej jest dodać także oświadczenie o zgodzie na przetwarzanie danych osobowych.



Miasto, dnia ____________________



OŚWIADCZENIE
wnioskodawcy ubiegającego się o przyznanie specjalnego dodatku mieszkaniowego


Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 Kodeksu karnego oświadczam, iż ja i członkowie mojego gospodarstwa domowego:

  • figurujemy w ewidencji działalności gospodarczej [TAK / NIE]
  • korzystamy z pomocy Miejskiego Ośrodka Pomocy Rodzinie w formie:

zasiłku stałego [TAK / NIE]
zasiłku okresowego
[TAK / NIE]
zasiłku celowego
[TAK / NIE]

(podpis wnioskodawcy)

Pliki do pobrania:

You must publish this page to see the comments working correctly..!
Comment