edge

Podziel się ze znajomymi:

x
Nasza strona korzysta z plików cookies wyłącznie w celu zapewnienia poprawnego funkcjonowania. Przeglądając naszą stronę wyrażasz na to zgodę.

Przykładowe podanie o odszkodowanie wraz z uzasadnieniem. Przykładem tym można się dowolnie wzorować tworząc swój dokument. Nasz wzór może służyć jako inspiracja, ale może też zostać wykorzystany metodą "kopiuj-wklej" . Poniżej wzór dokumentu do pobrania w plikach .doc i .pdf.




………………………………….……….
(imię i nazwisko)

…………………………………….…….
(adres do korespondencji)
….…………………………….……….…

……………….………………………….
(telefon kontaktowy)
….…………………………….……….…
(adres e-mail)

…….……………………..
(miejscowość i data)






……………………..…………………………..
(nazwa firmy/instytucji)
.….………….…………………………………..
…………………………………………………..


PODANIE O ODSZKODOWANIE




Nawiązując do zdarzenia w postaci …………………………………………………………., które miało miejsce w dniu ………………….. o godzinie …………… w miejscowości ……………………………….. przy ulicy …………………………………… obrażeniami doznanymi przeze mnie oraz członków mojej rodziny:
…………………………………………………………………………… (imię nazwisko, PESEL, adres do korespondencji)
…………………………………………………………………………… (imię nazwisko, PESEL, adres do korespondencji)
……………………………………………………………………………… (imię nazwisko, PESEL, adres do korespondencji)

którego sprawcą jest …………………………..………….. zamieszkały w miejscowości ………………………………………….. . Kobieta ta / mężczyzna ten objęty jest ubezpieczeniem OC o nr …………………………… w Państwa firmie.
Wnoszę o wypłatę świadczeń w postaci:
………………………………………………………………………………………………… (kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia)
………………………………………………………………………………………………… (kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia)
………………………………………………………………………………………………… (kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia)
………………………………………………………………………………………………… (kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia)
………………………………………………………………………………………………… (kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia)
………………………………………………………………………………………………… (kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia)

Proszę również o pokrycie wszelkich należności związanych z usunięciem skutków zdarzenia drogowego w przyszłości.




Uzasadnienie

W dniu ……………………………… miało miejsce zdarzenie drogowe w postaci wypadku / kolizji. W związku z powyższym ja wraz z ……………………………………… doznaliśmy obrażeń ciała w postaci …………………………………………………………………………………….. . Jako dowód w załączeniu historia choroby/dokumentacja lekarska poszczególnych członków mojej rodziny. Ponadto w związku z tym zdarzeniem wnoszę również o wypłatę zadośćuczynienia, ponieważ moje zdrowie uległo znacznemu pogorszeniu w postaci …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………… .
Z uwagi na powyższe wnoszę jak na wstępie.




Z poważaniem
………………………………….


Załączniki:

  1. dokumentacja lekarska
  2. paragony, faktury za poniesione wydatki
  3. orzeczenie komisji lekarskiej o uszczerbku na zdrowiu



Pliki do pobrania: