edge

Podziel się ze znajomymi:

x
Nasza strona korzysta z plików cookies wyłącznie w celu zapewnienia poprawnego funkcjonowania. Przeglądając naszą stronę wyrażasz na to zgodę.

Przykładowe podanie o przyznanie zapomogi z funduszu zdrowotnego. Przykładem tym można się dowolnie wzorować tworząc swój dokument. Nasz wzór może służyć jako inspiracja, ale może też zostać wykorzystany metodą "kopiuj-wklej" . Poniżej wzór dokumentu do pobrania w plikach .doc i .pdf.




………………………………….……….
(imię i nazwisko)

………………………………….……….
(stanowisko)

……………….………………………….
(telefon kontaktowy)

…….……………………..
(miejscowość i data)






Zakładowy Fundusz Zdrowotny
…...………………………………………..
……...……………………………………..
……...……………………………………..



PODANIE O PRZYZNANIE ZAPOMOGI Z FUNDUSZU ZDROWOTNEGO



Wnioskodawca ............................................................................................... (imię i nazwisko)
Data urodzenia ……………………………………………..…..………………… (dzień - miesiąc rok)
Adres do korespondencji ………………………………………………………………… telefon kontaktowy ………………………………………………………………………..
Staż pracy ................................,
Członkowie najbliższej rodziny zamieszkali wspólnie, którzy pozostają na całkowitym lub częściowym utrzymaniu wnioskodawcy:
………………………………………………………………………………………………. (imię nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa, miejsce pracy / nauki)
………………………………………………………………………………………………. (imię nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa, miejsce pracy / nauki)
………………………………………………………………………………………………. (imię nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa, miejsce pracy / nauki)
………………………………………………………………………………………………. (imię nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa, miejsce pracy / nauki)

Powyższy wniosek uzasadniam tym, iż ...........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Ponadto oświadczam, iż treść pouczenia art. 233 § 1 kk jest mi znana. Średni miesięczny przychód brutto ze wszystkich źródeł (po przeliczeniu z ostatnich 3 – ech miesięcy) na 1-go członka w mojej …….…….. osobowej rodzinie wynosi ……………….. złotych.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych na potrzeby Funduszu Zdrowotnego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)




………………………………..
(podpis)


Załączniki:
……………………..
……………………..
…………………….



Pliki do pobrania: