Przykład Oświadczenia sprawcy kolizji lub wypadku. Potrzebne w razie wypadku gdy wszyscy uczestnicy zdarzenia zgadzają się co do jego przebiegu i winnych. Takie oświadczenie należy przedstawić w firmie ubezpieczeniowej. Warto je wydrukować i wozić ze sobą.



(miejscowość) ( data)

OŚWIADCZENIE SPRAWCY KOLIZJI DROGOWEJ (wypadku)


Ja, niżej podpisany .........................................., zamieszkały w .......................................... przy ulicy .................................................., numer telefonu ................................, posiadający prawo jazdy kategorii ......................, legitymujący się dowodem osobistym ......................................... wydanym przez ............................................., oświadczam, że dnia ............................ o godzinie ................... w miejscowości ................................................ przy ulicy ............................................................. kierując pojazdem marki .............................................. o numerze rejestracyjnym .............................. którego właścicielem jest ............................................(właściciel pojazdu kierowanego przez sprawcę posiada ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej (OC): zakład ubezpieczeń .................................................... polisa nr .................................................., okres ubezpieczenia: .................................), spowodowałem kolizję drogową, w której został poszkodowany ............................................................................., posiadający pojazd marki ................................................. o nr rejestracyjnym ................................, pojazd ten był kierowany przez ...................................................................

(data i podpis sprawcy)


OKOLICZNOŚCI I SKUTKI KOLIZJI (wypadku)

  • Okoliczności kolizji:

........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................

  • Uszkodzenia pojazdu osoby poszkodowanej:
........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................
  • Uszkodzenia pojazdu sprawcy kolizji:
........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................
  • Inne szkody:
........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................
5. Świadkowie zdarzenia: a. .............................................................................................................
b. .............................................................................................................
c. .............................................................................................................

Podpisy świadków, poszkodowanego i sprawcy: