Przykładowe oświadczenie dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych osoby przebywającej na urlopie wychowawczym.Poniżej odpowiednio sformatowane pliki do pobrania w formatach doc i pdf.

 

OŚWIADCZENIE

dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych osoby przebywającej na urlopie wychowawczym

(wypełnia ubezpieczony na podstawie art. 36 ust. 2a ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych – Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585, z późn. zm.)

Nazwisko................................................................................................................................................ Imię......................................................................................................................................................... Data urodzenia.............................................PESEL............................................................................... NIP.................................., seria i nr dok. tożsamości: dowód -paszport*/............................................. Miejsce zamieszkania.........................................

Oświadczam, że:
- mam ustalone prawo do emerytury Tak /Nie*/ - mam ustalone prawo do renty (**) Tak/ Nie*/

jeśli tak, podać od kiedy oraz numer decyzji ............................................................. 

- posiadam inny tytuł/y do ubezpieczeń społecznych Tak /Nie*/
jeśli tak, podać jaki .......................................................................................... .............. jeśli tak, podać okres/y (od kiedy do kiedy).............................................................. 

O wszelkich zmianach w stosunku do danych zawartych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić płatnika składek.

 

Data  

podpis

 

Oświadczenie dla celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych osoby przebywającej na urlopie wychowawczym
Oceń pismo