Przykładowe podanie o odszkodowanie wraz z uzasadnieniem. Przykładem tym można się dowolnie wzorować tworząc swój dokument. Nasz wzór może służyć jako inspiracja, ale może też zostać wykorzystany metodą „kopiuj-wklej” . Poniżej wzór dokumentu do pobrania w plikach .doc i .pdf.
…………….………………………
(imię i nazwisko)
……………….………………………
(adres do korespondencji)
……………….………………………
……………….………………………
(telefon kontaktowy)
……………….………………………
(adres e-mail)
…….……………………..
(miejscowość i data)
……………….………………………
(nazwa firmy/instytucji)
……………….………………………
……………….………………………
 

PODANIE O ODSZKODOWANIE

Nawiązując do zdarzenia w postaci …………………………………………………………., które miało miejsce w dniu ………………….. o godzinie …………… w miejscowości ……………………………….. przy ulicy …………………………………… obrażeniami doznanymi przeze mnie oraz członków mojej rodziny:

…………………………………………………………………………… (imię nazwisko, PESEL, adres do korespondencji)

…………………………………………………………………………… (imię nazwisko, PESEL, adres do korespondencji)

……………………………………………………………………………… (imię nazwisko, PESEL, adres do korespondencji)

którego sprawcą jest …………………………..………….. zamieszkały w miejscowości ………………………………………….. . Kobieta ta / mężczyzna ten objęty jest ubezpieczeniem OC o nr …………………………… w Państwa firmie. 

Wnoszę o wypłatę świadczeń w postaci:

…………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia) 

…………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia) 

…………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia) 

…………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia) 

…………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia) 

…………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia) 

Proszę również o pokrycie wszelkich należności związanych z usunięciem skutków zdarzenia drogowego w przyszłości.

Uzasadnienie

W dniu ……………………………… miało miejsce zdarzenie drogowe w postaci
wypadku / kolizji. W związku z powyższym ja wraz z ……………………………………… doznaliśmy obrażeń ciała w postaci …………………………………………………………………………………….. .
Jako dowód w załączeniu historia choroby/dokumentacja lekarska poszczególnych członków mojej rodziny. Ponadto w związku z tym zdarzeniem wnoszę również o wypłatę zadośćuczynienia, ponieważ moje zdrowie uległo znacznemu pogorszeniu w postaci ……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………… .

Z uwagi na powyższe wnoszę jak na wstępie.

Z poważaniem

………………………………….

Załączniki:

  1. dokumentacja lekarska
  2. paragony, faktury za poniesione wydatki
  3. orzeczenie komisji lekarskiej o uszczerbku na zdrowiu

 

Podanie o odszkodowanie
Oceń pismo