PODANIE O ODSZKODOWANIE
Nawiązując do zdarzenia w postaci …………………………………………………………., które miało miejsce w dniu ………………….. o godzinie …………… w miejscowości ……………………………….. przy ulicy …………………………………… obrażeniami doznanymi przeze mnie oraz członków mojej rodziny:
…………………………………………………………………………… (imię nazwisko, PESEL, adres do korespondencji)
…………………………………………………………………………… (imię nazwisko, PESEL, adres do korespondencji)
……………………………………………………………………………… (imię nazwisko, PESEL, adres do korespondencji)
którego sprawcą jest …………………………..………….. zamieszkały w miejscowości ………………………………………….. . Kobieta ta / mężczyzna ten objęty jest ubezpieczeniem OC o nr …………………………… w Państwa firmie.
Wnoszę o wypłatę świadczeń w postaci:
…………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia)
…………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia)
…………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia)
…………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia)
…………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia)
…………………………………………………………………………………………………
(kwota w zł oraz tytuł zadośćuczynienia)
Proszę również o pokrycie wszelkich należności związanych z usunięciem skutków zdarzenia drogowego w przyszłości.
Uzasadnienie
W dniu ……………………………… miało miejsce zdarzenie drogowe w postaci
wypadku / kolizji. W związku z powyższym ja wraz z ……………………………………… doznaliśmy obrażeń ciała w postaci …………………………………………………………………………………….. .
Jako dowód w załączeniu historia choroby/dokumentacja lekarska poszczególnych członków mojej rodziny. Ponadto w związku z tym zdarzeniem wnoszę również o wypłatę zadośćuczynienia, ponieważ moje zdrowie uległo znacznemu pogorszeniu w postaci ……………………………………
………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………… .
Z uwagi na powyższe wnoszę jak na wstępie.
Z poważaniem
………………………………….
Załączniki:
- dokumentacja lekarska
- paragony, faktury za poniesione wydatki
- orzeczenie komisji lekarskiej o uszczerbku na zdrowiu