Przykładowe podanie o przyznanie zapomogi z funduszu zdrowotnego. Przykładem tym można się dowolnie wzorować tworząc swój dokument. Nasz wzór może służyć jako inspiracja, ale może też zostać wykorzystany metodą "kopiuj-wklej" . Poniżej wzór dokumentu do pobrania w plikach .doc i .pdf.

……………….………………………
(imię i nazwisko)
……………….………………………
(stanowisko)
……………….………………………
(telefon kontaktowy)

…….……………………..
(miejscowość i data)

Zakładowy Fundusz Zdrowotny
……………….………………………
……………….………………………
……………….………………………

 

PODANIE O PRZYZNANIE ZAPOMOGI Z FUNDUSZU ZDROWOTNEGO

Wnioskodawca ...............................................................................................
                                                         (imię i nazwisko)

Data urodzenia  ……………………………………………..…..…………………
                                                    (dzień - miesiąc rok)

Adres do korespondencji …………………………………………………………………

telefon kontaktowy ………………………………………………………………………..

Staż pracy ................................, 

Członkowie najbliższej rodziny zamieszkali wspólnie, którzy pozostają na całkowitym lub częściowym utrzymaniu wnioskodawcy:

……………………………………………………………………………………………….
                    (imię nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa, miejsce pracy / nauki)

……………………………………………………………………………………………….
                    (imię nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa, miejsce pracy / nauki)

……………………………………………………………………………………………….
                    (imię nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa, miejsce pracy / nauki)

……………………………………………………………………………………………….
                    (imię nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa, miejsce pracy / nauki)

     Powyższy wniosek uzasadniam tym, iż ...........................................................................     

 …………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………

Ponadto oświadczam, iż treść pouczenia art. 233 § 1 kk jest mi znana. Średni miesięczny przychód brutto ze wszystkich źródeł (po przeliczeniu z ostatnich 3 – ech miesięcy) na 1-go członka w mojej …….…….. osobowej rodzinie wynosi ……………….. złotych.

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych na potrzeby Funduszu Zdrowotnego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)

 

………………………………..

(podpis)

Załączniki:

 ……………………..

……………………..

…………………….

 

Podanie o przyznanie zapomogi z funduszu zdrowotnego
Oceń pismo