Przykładowe podanie o przyznanie zapomogi z funduszu zdrowotnego. Przykładem tym można się dowolnie wzorować tworząc swój dokument. Nasz wzór może służyć jako inspiracja, ale może też zostać wykorzystany metodą "kopiuj-wklej" . Poniżej wzór dokumentu do pobrania w plikach .doc i .pdf.
……………….………………………
(imię i nazwisko)
……………….………………………
(stanowisko)
……………….………………………
(telefon kontaktowy)
…….……………………..
(miejscowość i data)
Zakładowy Fundusz Zdrowotny
……………….………………………
……………….………………………
……………….………………………
PODANIE O PRZYZNANIE ZAPOMOGI Z FUNDUSZU ZDROWOTNEGO
Wnioskodawca ...............................................................................................
(imię i nazwisko)
Data urodzenia ……………………………………………..…..…………………
(dzień - miesiąc rok)
Adres do korespondencji …………………………………………………………………
telefon kontaktowy ………………………………………………………………………..
Staż pracy ................................,
Członkowie najbliższej rodziny zamieszkali wspólnie, którzy pozostają na całkowitym lub częściowym utrzymaniu wnioskodawcy:
……………………………………………………………………………………………….
(imię nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa, miejsce pracy / nauki)
……………………………………………………………………………………………….
(imię nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa, miejsce pracy / nauki)
……………………………………………………………………………………………….
(imię nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa, miejsce pracy / nauki)
……………………………………………………………………………………………….
(imię nazwisko, wiek, stopień pokrewieństwa, miejsce pracy / nauki)
Powyższy wniosek uzasadniam tym, iż ...........................................................................
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Ponadto oświadczam, iż treść pouczenia art. 233 § 1 kk jest mi znana. Średni miesięczny przychód brutto ze wszystkich źródeł (po przeliczeniu z ostatnich 3 – ech miesięcy) na 1-go członka w mojej …….…….. osobowej rodzinie wynosi ……………….. złotych.
Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych na potrzeby Funduszu Zdrowotnego (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych – Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.)
………………………………..
(podpis)
Załączniki:
……………………..
……………………..
…………………….
