[Imię i nazwisko][Adres zamieszkania][Kod pocztowy, Miasto][Numer telefonu][Adres e-mail][Miasto, Data] [Imię i Nazwisko Osoby Decyzyjnej lub Nazwa Instytucji] [Stanowisko, jeśli dotyczy] [Adres instytucji] [Kod pocztowy, Miasto] Szanowny Panie/Pani...